CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LAS CONVULSIONES

11)     Crisis convulsivas generalizadas

      Convulsiva

a)     convulsiones toniclonicas generalizada (gran mal)

No convulsiva

b)     ausencia (pequeño mal)

22)     Crisis convulsivas parciales  o focales

     Simples

a)     convulsión motoras focales y jacksonianas

b)     convulsiones somato sensoriales

c)     vegetativas

d)     psíquicas

                  Complejas

a)   epilepsia psicomotora

b)  epilepsia lóbulo temporal

       I.          I. CRISIS CONVULSIVAS GENERALIZADAS O CONVULSIONES TONICLONICAS (GRAN MAL):

Se caracteriza por la pérdida brusca de la conciencia, las convulsiones generalizadas, espuma por la boca y relajación del esfínter vesical, las crisis duran comúnmente entre 3 y 5 minutos, el paciente despierta obnubilado y poco después va aclarando su estado de conciencia, hasta su recuperación total luego puede presentar cefalea, sensación nauseosa, mareos e hipersomnia, por lo que algunas veces se queda dormida. Estos ataques son más frecuentes en los adultos.

El paciente puede sentir que se aproxima al percibir uno de diversos fenómenos subjetivos. Durante algunas  horas el paciente se puede sentir apático, deprimido, irritable muy rara vez, lo contrario o sea en éxtasis. La de una o más sacudidas mioclonicas del tronco o las extremidades  al despertad puede  añadir la ocurrencia de una crisis convulsiva más tarde durante el día.

Esta forma es la más frecuente y se la conoce y denomina habitualmente como “Crisis de Grand mal”, básicamente se trata de movimientos tónico-clónicos generalizados, de presentación abrupta, con alteración aguda de la conciencia, que duran pocos minutos y que generalmente cursan con tres fases definidas:

Fase tónica: Pérdida de conocimiento brusca con caídas e hipertonía muscular generalizado.

Fase clónica: Movimientos alternativos de flexo-extensión, con sacudidas rítmicas a nivel cefálico y los cuatros miembros simultáneamente Es habitual que se acompañe de mordedura de lengua y labios e incontinencia urinaria.

Fase poscrítica: Recuperación paulatina de la conciencia, con amnesia de lo ocurrido, cefalea, dolores musculares difusos; al cabo de una hora el paciente se halla habitualmente recuperado.

     II.          II. AUSENCIA (PEQUEÑO MAL)

Porque el cuadro clínico remeda esta situación y la población la denomina “como que se va” “ como una ida” “como que se desconecta” y cuando no como “ausencia”   Se presentan en la edad escolar y se caracterizan por múltiples crisis durante el   día que básicamente se caracterizan por una alteración breve de conciencia, sin caída al suelo, pérdida de contacto con el ambiente que lo rodea a veces con un parpadeo rítmico muy evocador Se caracterizan por ser fácilmente provocadas por la hiperventilación.

Su pronóstico es favorable, aunque algunas veces puede cursar con trastorno de aprendizaje. Son notables por su brevedad y su escasez de actividad motora, de hecho puede ser tan breves que los propios pacientes no se percatan de ellos. Para el testigo presencial parecen un momento de abstracción de la mente o de ensoñación diaria.

El ataque, que sobreviene sin advertencias consiste en  interrupción repentina del conocimiento que recibe el nombre ausencia. La ausencia es la epilepsia más característica de la infancia: rara vez se inician las convulsiones ante de los cuatro años de edad  o después de la pubertad .Más a menudo se relaciona  con periodos de falta de atención y ocurre en horas del salón de clase cuando el niño está sentado tranquilamente, en vez de participar activamente en sus lecciones.

Si son frecuentes puede desarrollarse trastornos de la atención y el pensamiento al punto que el niño tiene muy mal rendimiento escolar. La única manifestación motora consiste en movimiento mioclónicos pequeños y sutiles a un ritmo de tres por segundo acompañado por anomalías continuas de espigas y ondas del encefalograma.

   III.         III. CRISIS CONVULCIVAS PARCIALES O FOCALES

Todas las formas de convulsiones, posiblemente incluso los tipos generalizados primarios en los que no hay una causa manifiesta, se considerada originadas en un foco que las descargas situado en alguna parte de la corteza cerebral; en este sentido la epilepsia es de naturaleza focal. Pero en los casos de convulsiones generalizadas sin aura no se conoce la localización del foco que las origina, y no hay motivo para pensar, si es que lo hay que se encuentra en la corteza cerebral. En contraste a lo que se está haciendo referencia aquí como convulsión focal es claramente, el producto de una lesión demostrable en alguna parte  de la corteza cerebral.

Las convulsiones simples  se originan a menudo en focos de corteza motosensorial

Las convulsiones complejas tienen más a menudo su origen su origen en el lóbulo temporal.

III.            1. SIMPLES

a)     CONVULSIONES MOTORAS FOCALES Y JACKSONIANAS

Aquí el foco se halla en la corteza frontal prerrolándica, la expresión clínica está dada por contracciones musculares, en forma de crisis, involuntarias, localizadas en territorio del hemicuerpo contra lateral (cara y/o brazo y/o miembro inferior) que provocan desplazamiento de los segmentos afectados.

Las convulsiones motoras focales o parciales se atribuyen a una lesión del lóbulo frontal opuesto que produce descargas. Su manifestación más frecuente es el giro de la cabeza y de los ojos hacia el lado opuesto del foco de irritativo, que se acompaña a menudo de contracción tónica del tronco y las extremidades de ese lado. Esto puede constituir todo el ataque convulsivo, o ir seguido por movimiento clónico focal y, a continuación, generalizados; la generalización del ataque convulsivo puede ocurrir antes de la pérdida del conocimiento de una manera simultánea con esta. Por otra parte la lesión del lóbulo frontal puede originar una crisis convulsiva generalizada mayor sin que giren inicialmente la cabeza y los ojos.se ha postulado que ambos tipos de convulsiones, en el que tiene movimiento de giro de cabeza y los ojos y el que no tiene, hay una diseminación inmediata de la descarga   desde el lóbulo frontal hasta un centro integrador en la formación reticular talámica de la parte alta del mesencefaloque explica la pérdida de conocimiento.

Las convulsiones que inician con desviación sostenida forzada de la cabeza y los ojos, y a veces todo el cuerpo, se conoce como versivas o adversivas. Como los movimientos de giro ocurren casi invariablemente hacia el lado opuesto del foco irritado, un término más correcto sería contraversivas los movimientos no forzados, no sostenidos o al parecer al azar de la cabeza hacia un lado durante el ataque no tiene valor localizaste.

Puede decirse lo mismo de los movimientos giratorios de la cabeza y los ojos que se producen al final de la fase toniclónica generalizada de las convulsiones versivas. la desviación contraversivas  de la cabeza y los ojos se puede inducir de manera más sostenida mediante estimulación eléctrica de la región frontal superolateral (área 8),justamente por delante del área 6.menos a menudo, se puede lograr los mismos movimientos si se estimula las porciones más anteriores de la corteza cerebral, la parte posterior  de la circunvolución frontal superior (área motora complementaria) y las cortezas temporal u occipital, posiblemente por propagación  de la descarga ictal hacia el área frontal  contraversivas. En las convulsiones que se origina en e l lóbulo temporal los movimientos contraversivos, si ocurre, van precedidos por miradas quietas y automatismo.

Las convulsiones motoras jacksoniana se inician con contracción tónica de los dedos de la mano, un lado de la cara o un pie. Estos se transforman en movimientos clónicos en esta parte de manera análoga a lo que ocurre durante las convulsiones tonicoclonicas generalizada. En ocasiones ocurre una seria de movimientos clónicos de frecuencia creciente que se convierte en contracción tónica. Los movimientos pueden quedar localizado o diseminados (marcha) desde la parte afectada en primer lugar, hacia otros músculos del mismo lado del cuerpo. en la forma jacksoniana clásica, la crisis convulsiva se extiende desde la mano, hacia arriba del brazo, hacia la cara y hacia las piernas; en otros casos el primer movimiento ocurre en el pie, y la convulsión marcha  hacia arriba  por la pierna, baja hacia los brazos  y se dirige  hacia  la cara, por lo general  en cuestión de 20 a 30 segundos.

Rara vez la primera contracción muscular ocurre en el abdomen, tórax o cuello. En algunos casos la actividad convulsiva de un lado, va seguida por un giro de la cabeza y los ojos hacia el lado que se convulsiona, y en ocasiones hacia el lado opuesto, y por una convulsión generalizada con pérdida de conocimiento. No se pierden el conocimiento si los síntomas sensitivo motores se conservan confinados de un lado

Las descargas convulsivas que se originan en las áreas corticales del lenguaje pueden dar por resultado un trastorno afásico breve o más a menudo paro vocal. La afasia

b)     CONVULSIONES SOMATO SENSORIALES

El foco se localiza en áreas parietales y occipitales. La expresión clínica se caracteriza por compromiso de uno o más de los cinco sentidos, además de vértigos y alucinaciones.

Las convulsiones somato sensoriales ya sean focales o de marcha extendida hacia otras partes del cuerpo en un mismo lado casi siempre indica un foco en la circunvolución postrolandica, o cerca de ella, en el hemisferio cerebral opuesto. Penfield y kristiansen han encontrado el foco epiléptico en la circunvolución poscentral o precentral de 49 de 55 casos de esta clase. El trastorno sensitivo suele describirse como adormecimiento, prurito o sensación de pinchazos, y en ocasiones como si hubiera insectos caminando sobre la piel, descargas de electricidad o movimiento de la parte.

Puede ocurrir dolor y sensaciones térmicas, pero son poco frecuentes. En la mayoría de los casos la iniciación de las crisis convulsivas ocurre en los labios, dedos de la mano o dedos de los pies y la diseminación hacia las partes adyacentes del cuerpo que sigue un patrón que depende de las distribuciones sensitivas de la circunvolución poscentral del lóbulo parietal. Si los síntomas sensitivos están localizados en la cabeza, el foco se encontrará en las partes más baja de la circulación o junto a esta, cerca de la fisura de Silvio; si los síntomas se encuentran en la pierna o en el pie, estará afectada la parte superior de la circunvolución, cerca del seno sagital superior o sobre la superficie medial del hemisferio.

Las convulsiones visuales tienen también importancia localizadora. las lesiones de la corteza estriada o cercanas a esta en el lóbulo occipital suelen producir sensaciones visuales elementales de oscuridad o de centellas y destellos de luz, que pueden ser estacionarias o moverse y ser incoloras o no tener color.

Según Gowers, el color más frecuente es el rojo, y le sigue azul, verde y amarillo. Esta imagen puede referirse al campo visual del lado opuesto de la lesión, o manifestarse directamente por delante del paciente. Si ocurre en un lado del campo visual el paciente suele informar que solo está afectado un ojo (el que se encuentra en el lado opuesto al de la lesión), probablemente porque la mayoría de las personas se percatan solo la mitad temporal de un defecto de campo homónimo.es curioso que la lesión que se origina en el lóbulo occipital puede producir momentánea en ambos ojos.

Se ha observado que las lesiones sobre la superficie lateral del lóbulo occipital (áreas 18y 19 de brodmann) tienden a producir una sensación de luces titilantes o pulsátiles, las alucinaciones visuales más complejas o formadas suelen deberse a un foco en la parte posterior del lóbulo temporal, cerca de su unión con el lóbulo occipital, y se puede acompañar de alucinaciones auditivas. A menudo las imágenes visuales ya sea alucinatorios o no alucinatorias, se encuentran deformadas y son demasiado pequeñas o demasiado grande o esta distribuidas de manera no natural.

                           III.2. COMPLEJAS

 Las convulsiones parciales complejas no son peculiares de ningún periodo de la vida, pero manifiestan incidencia incrementada durante los años de la adolescencia y de la vida        adulta. La duración de las convulsiones parciales complejas es notablemente variable, los automatismos de la conducta rara vez dura más de un minuto o dos, aunque pueden persistir confusión y amnesia postictal durante un tiempo mucho más prolongado, algunas convulsiones parciales complejas consisten solo en un cambio momentáneo de la expresión facial y una crisis de mente en blanco que da la impresión de ausencia.

c)   EPILEPSIA PSICOMOTORA Y EPILEPCIA LOBULO TEMPORAL

Presentan una sintomatología compleja más un compromiso de la conciencia. Se expresan con automatismos que consisten en movimientos involuntarios con una actividad motora coordinada, repetitiva y que no tiene sentido. Los automatismos más comunes son: Movimientos de masticación, movimientos orales de chupeteo, caminar, automatismos gestuales. El foco epìleptogénico se localiza habitualmente en zonas tempero-frontales. Pero su localización puede ser diversa. Las crisis parciales complejas pueden iniciarse como crisis parciales simples y luego progresa a generalizada.

Estas convulsiones difieren de las generalizadas, y de las de ausencia que se han descrito, en que:

                                  i.          El aura (es decir, suceso inicial en las crisis convulsivas) puede ser una convulsión focal de tipo simple o una alucinación o una ilusión perceptual, que suele indicar origen en el lóbulo temporal.

                                              ii.          En vez de la perdida completa del control del pensamiento y de la acción, hay un periodo de trastorno de conducta y el conocimiento con respecto al cual el paciente resulta amnésico.

Los componentes motores de las convulsiones ocurren durante la fase tardía y adoptan la forma de automatismo como chasquear los labios, movimiento de masticación o deglución, salivación, movimientos torpes de la mano o locomoción arrastrando los pies. El paciente puede moverse atolondradamente o actuar de manera inapropiada (se desnuda en público, habla de manera incoherente, etc.). Quizás prosigan ciertos actos complejos que se iniciaron antes de perder el conocimiento, como andar, masticar alimentos, volver las páginas de un libro o incluso conducir un vehículo. Sin embargo, cuando se realiza una pregunta específica o se le da una orden, el paciente está claramente fuera de contacto. Puede no haber reacción alguna, o el paciente mira al examinador con el rostro perplejo o expresara unas cuantas frases estereotipadas.

En un número muy pequeño de los pacientes con convulsiones del lóbulo temporal se presentó cierto grado de capacidad de reacción (a las preguntas simples y a las órdenes motoras) en presencia de automatismos prominentes como chasquidos del labio y deglución repetitiva. Tienen interés que en este pequeño grupo de pacientes que reaccionaban las convulsiones se lateralizaban hacia el lóbulo lateral derecho. El paciente, en su estado confuso e irritable, puede resistirse a las órdenes o agredir al examinador. La violencia y la agresión que se dice caracterizan a los pacientes con convulsiones del lóbulo temporal suelen adoptar esta forma de resistencia opcional no dirigida como reacción a las limitaciones durante el periodo de conducta automática (llamado así porque el paciente actúa al parecer como un autómata).

Después del ataque el paciente suele no recordar nada, o solo recuerda fragmentos de lo que dijo o hizo. Cualquier tipo de convulsiones parciales complejas pueden proseguir hasta espasmos tónicos u otras formas de convulsiones generalizadas secundarias.

Si el paciente funciona a nivel superior durante el ataque, como puede ocurrir, y solo se observa amnesia después de la crisis convulsiva habrá cierto parecido con la amnesia global transitiva. Sin embargo, brevedad del ataque, falta de amnesia retrograda, falta de percepción del trastorno de la memoria y, desde luego, antecedentes de epilepsia establecen la distinción entre las convulsiones amnésicas puras y la epilepsia temporal.

En el caso de las convulsiones que se originan en el lado izquierdo, es probable que se produzca a fase global y no fluida; y si se origina en el lado derecho producirá desorientación prolongada en tiempo y espacio.

BIBLIOGRAFÍA

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