TRATAMIENTO DE EPILEPSIA Y PRINCIPALES MEDICAMENTOS ANTIEPILÉPTICOS

Antes de comenzar el tratamiento de un caso de epilepsia, hay que estar convencido del diagnóstico. Deben descartarse las convulsiones debidas hipoglicemia, a síndromes de stoke-adams (se define como una pérdida de conocimiento que a veces se acompaña de convulsiones y relajación de esfínteres debida a una asistolia u otra arritmia de corta duración) o a cualquier otro factor transitorio extra neurológico, así como los ataques infantiles de apnea y la tetania, que a veces semejan convulsiones. Si efectivamente se trata de una epilepsia, debe precisarse el grupo sindrómico y etiológico a e que pertenece. Sin embargo, existen normas que se aplican tanto a las sintomáticas como a las idiopáticas.

1. NORMAS COMUNES AL TRATAMIENTO

Ya hemos visto que a veces la sobre hidratación provoca las crisis. Por eso, se ha de prohibir la ingestión excesiva de líquidos; en las mujeres ataques premenstruales se puede restringir la ingesta acuosa e indicar un diurético durante 8 días antes de la menstruación. El diamox es especialmente útil. Debe evitarse los esfuerzos que causan polipnea, por el peligro de alcalosis respiratoria. Cuando el enfermo conoce el factor desencadenante (la luz intermitente, ciertos ritmos musicales, etc.), debe evitarlos sistemáticamente. No deben usar excitantes, como el alcohol y la cafeína. Por eso, conviene suprimir el café, el té, cocoa y el chocolate. Evitar los factores desencadenantes

MEDIDAS DE SEGURIDAD PERSONAL

Prohibición de conducir automóviles, de nadar, de trabajar en sitios altos e inseguros o de desempeñar funciones que implican riesgos para los demás. Todo epiléptico debe llevar consigo una tarjeta que lo identifique y que, a la vez, indique el diagnostico.

PSICOTERAPIA

Tiene por objeto conseguir una buena adaptación del enfermo a las nuevas condiciones impuestas por su afección. En lo posible, se debe mantenerlo en su ambiente habitual. En el adulto es importante impedir que abandone su trabajo y que recurra a los subsidios de enfermedad. Por ese camino llega rápidamente a creerse y declararse inválido, con derecho a una pensión vitalicia. En verdad el epiléptico debe trabajar para acelerar su mejoría. En chile, como en otros países existe “liga contra la epilepsia” que proporciona a los epilépticos trabajo y medicamentos hasta que, readaptados, pueden valerse por sí mismos.

Cuando se trata de niños, es importante explicarles a los padres la naturaleza de la enfermedad. Existen numerosos mitos que les causan inmotivados sentimientos de culpa. Algunos creen que la enfermedad se debe a la masturbación, al alcoholismo o alguna enfermedad venérea sufrida en la juventud por uno de los conyugues. Estas ideas pueden conducirles a limitar el número de hijos. Si se les afirma enfáticamente que la enfermedad se debe a un trastorno de la actividad eléctrica del cerebro y que puede ser curada con drogas, la vida hogareña del niño epiléptico será mucho más feliz. En el colegio, el niño debe cursar los mismos estudios y actividades que sus compañeros sanos.

EL TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO

De la epilepsia siempre está indicado, cualquiera que sea la etiología. Generalmente debe mantenerse durante largos periodos o por toda la vida. Es fundamental que sea continuo a suficientes dosis. Por lo demás el elevado costo de las drogas y la dificultad de obtenerlas en el comercio impiden que así sea. Cuando se interrumpe bruscamente el uso de una droga anticonvulsivante, puede aparecer un status epiléptico.

EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Cuando la lesión causal es netamente quirúrgica,  como un tumor, un absceso, una cicatriz meningocortical o una goma, la cirugía tiene la mejor de sus indicaciones. Sin embargo muchas epilepsias tienen todos los atributos clínicos y eléctricos de las epilepsias focales y sin embargo no es posible avanzar más de su estudio. La radiografía simple, la arterio y la neumoencefalografia (Examen radiológico de los ventrículos cerebrales y espacios subaracnoideo tras la introducción de un gas para mejorar el contrate).

La intervención tiene sus Pro y sus contras: el riesgo operatorio; el 40% de las resecciones (Extirpación de un órgano, de una parte de un órgano o de una estructura) de focos producen una mejoría importante. En el resto, los resultados son discutibles, no se debe realizar en los centros del lenguaje ni en las áreas motoras. No es infrecuente que, después de extirpado un foco, aparezca uno nuevo, en otros puntos del cerebro, causando más crisis. Naturalmente, si el diagnóstico clínico o el eléctrico indican que hay más de un foco, la operación está formalmente contraindicada.

La conducta a seguir debería ser: realizar durante un año un tratamiento médico intenso, hasta eliminar al máximo las crisis. Si al cabo de este lapso, el enfermo no puede realizar una vida productiva, se puede pensar en resecar el foco, si no está ubicado en una zona demasiado importante. En los niños sucede a veces que hay varios focos en un mismo hemisferio. Si existe oligofrenia (Debilidad mental) asociada, se puede pensar en la hemisferectomia. El  hemisferio enfermo, por razones aún oscuras, detiene el desarrollo psicomotor del niño y su resección  no agrava los déficit existentes. Este método se aplica con éxito en el tratamiento de la enfermedad de Sturge-Weber-Dimitri, o antigiomatosis encéfalo-trigeminal. En ella hay un angioma capilar de la corteza cerebral, este angioma produce epilepsia focal y oligofrenia.

2. NORMAS PARA EL TRATAMIENTO DE ALGUNAS FORMAS ESPECIALES DE EPILEPSIA

TRATAMIENTO DE LA CRISIS CONVULSIVA GENERALIZADA

Durante el ataque mismo es poco lo que se puede hacer. Impedir que el enfermo se golpee; ponerle un paño en la boca para evitar la mordedura de la lengua y aflojarle las ropas. En cambio, durante el periodo intercrítico se le indicara tratamiento medicamentoso. Las drogas más útiles son los hidantoinatos y el de luminal. Los primeros son relativamente caros, pero no producen somnolencia, como el segundo. El uso de prolongado de los hidantoinatos causa a veces hipertrofia gingival y gingivorragia. Esto se previene con masaje de las encías y Vitamina C. la intoxicación produce, además rash cutáneo, ataxia (Trastorno del movimiento voluntario sin pérdida de fuerza pero con una incapacidad para coordinar los músculos. 

Las causas son muy diversas y pueden afectar a cualquiera de los mecanismos que intervienen en dichos movimientos; los más importantes son: afecciones del cerebelo, tumores cerebrales, trastornos de la sensibilidad profunda, afecciones del laberinto, etc.) Temblor y diplopía (Alteración de la percepción de las imágenes en forma de visión doble. Puede producirse una diplopía binocular, cuando las imágenes procedentes de cada ojo no se fusionan y el sujeto forma dos imágenes, una procedente de cada ojo; la diplopía monocular se produce cuando se perciben las dos imágenes en un solo ojo. Estas alteraciones de la visión pueden deberse a afecciones nerviosas, musculares o a lesiones del cristalino). La primidona da buenos resultados, pero es mucho más cara. Cuando fracasa una droga aislada, se la puede asociar a otra, hasta encontrar la combinación ideal para cada enfermo.

TRATAMIENTO DEL STATUS EPILÉPTICO

Todos los depresores del sistema nervioso central pueden detener las crisis convulsivas generalizadas, pero deben emplearse las que impidan su repetición seriada. El procedimiento más seguro y enérgico es el pentotal o el nembutal o el amital sódico a la dosis de 0,5 a 1,0g en 500cm de suero, en goteo intravenoso. Se regula la velocidad del goteo hasta detener las crisis lo que ocurre junto con un grado superficial de anestesia. Este método implica contar con los medios necesarios para intubar rápidamente al enfermo en caso de espasmo laríngeo. Posteriormente, se va disminuyendo el goteo. Si reaparece algún movimiento convulsivo, se vuelve al goteo anterior. Si este método fracasa, puede recurrirse a la anestesia general con éter, cuidando de que la oxigenación sea perfecta.

Si no existe la posibilidad de practicar intubación laríngea, se puede emplear luminal sódico intramuscular (0,20 g hasta 3 veces) o el paraldehído, 1-2 cm en 3 o 6 ml de suero fisiológico intravenoso, que se puede repetir algún resultado.

AUSENCIAS, CRISIS MIOCLÓNICAS Y AQUINÉTICAS

La droga de elección es la trilidona (tridiona). Sin embargo, es peligrosa, porque a veces causa agranulocitosis. Debe practicarse un hemograma completo todos los meses. Si fracasa, puede asociarse al diamox. Los otros diuréticos orales son ineficaces. Los niños resistentes  a estas medidas pueden someterse, además a dieta quetogenica. Consiste ella en 3 días de ayuno casi total, seguido de una alimentación a base de 80% de grasas. Se controla diariamente la presencia de compuestos quetonicos en la orina. Se trata de un método heroico, muy eficaz, pero extremadamente caro y difícil.

EPILEPSIAS FOCALES

Excelentes resultados con el luminal o con las hidantoína o con el mysoline. El luminal agrava las formas psicomotoras del lóbulo temporal, pero pueden ser manejadas con la primidona o con el epamin.

ESPASMOS MASIVOS 

Los anticonvulsionantes solos, dan malos resultados. Siempre se los debe asociar al ACTH (Siglas de la hormona adrenocorticotropa. Hormona de naturaleza polipeptídica formada por 39 aminoácidos que es segregada por la hipófisis. Actúa regulando la actividad secretora de las cápsulas suprarrenales. También se denomina corticoestimulina y corticotropina) o los corticoides. No se sabe porque, pero estas hormonas detienen las crisis e impiden el deterioro psíquico en esta rara forma de epilepsia.

3. PRINCIPALES MEDICAMENTOS ANTIEPILÉPTICOS

FENOBARBITAL

Es un inductor del sueño que reduce la fase REM (movimiento rápido del ojo) y su efecto antiepiléptico lo ejerce inhibiendo canales de conductancia o interactuando con receptores barbitúrico-específico que aún no han sido determinados. Está indicado en crisis generalizadas y pareciera tener menor efectividad en las crisis parciales; no tienen efectos en crisis parciales, no tienen efectos en crisis mioclónicas ni de ausencia. Los efectos de comportamiento son más importantes en niños que en adultos.

FENITOÍNA

Este AE tiene la virtud de ser la primera evaluada en modelos animales, suprimiendo las crisis desencadenadas por electrochoques y por drogas que elevan el umbral convulsivo. Tiene espectros para crisis parciales simples y complejas con mínimo efecto en crisis generalizadas y ninguno en mioclónicas  y ausencias.

CARBAMAZEPINA

Es iminostilbeno  semejante en su estructura química a los antidepresivos tricíclicos. Es un AE de elección de crisis parciales, aunque también es afectiva en las crisis generalizadas. Actúa modificando la respuesta tetánica al electrochoque a nivel de la bomba de sodio durante la despolarización axonal.

ÁCIDO VALPROICO

Tienen espectros de acción más amplios. Es de primera elección en el tratamiento de las epilepsias de ausencias, en las mioclónicas y en las crisis generalizadas y de segunda elección en el tratamiento de crisis parciales.

PRIMIDONA

Es un desoxibarbiturico con mayor poder anticonvulsional que el fenobarbital y tiene especial espectro para las crisis psicomotoras, crisis generalizadas y parciales simples, sobre todo en aquellas de origen frontal.

FELBAMATO

Es un dicarbamato lipofilico no hidrosoluble. Fue aprobado por la FDA en1992, con espectros semejantes a la carbamacepina. Fue retirado del mercado ese mismo año por la aparición de 11 casos de anemia aplástica entre sus usuarios. Actualmente su uso está restringido a pacientes muy seleccionados con buena respuesta al medicamento y bajo el reconocimiento de este efecto adverso.

OXCABAZEPINA

Es una modificación de la molécula de carbamazepina, a la que ha eliminado el grupo epoxi y el grupo keto de la posición 10,11 permitiendo una mejor tolerancia. El 100% se adsorbe luego de la administración oral y se transforma en metabolismo activo, ligándose el 50% a proteínas. Su espectro es similar al de su congénere la carbamazepina y su metabolismo no depende del citocromo.

FLUNARIZINA

Antagonista de los canales del calcio derivado difluorinado de piperazina. Ha sido ampliamente utilizado para pacientes con problemas circulatorios, migrañas, vértigos, etc. Su efecto anticonvulsionante es en apariencia pobre y los estudios son controversiales sobre el control de las crisis convulsivas.

VIGABATRINA

Su principal efecto lo ejerce en las crisis parciales y existen estudios muy prometedores en espasmos infantiles secundarios a esclerosis tuberosa.

LAMATRIGINA

Es de elección para ausencias y crisis generalizadas en el niño, mientras que en el adulto tiene mejor espectro para crisis parciales 5,7 se absorbe completamente por vía digestiva, pero se lentifica si se ingiere concomitantemente  con los alimentos. A nivel de plasmáticos no afecta las concentraciones de carbamazepina, fenitoína, fenobarbital o primidona. Pero las dos primeras drogas reducen su propia vida media en al menos 15 horas. Asociada al ácido valproico, su vida media se aumenta a 59  horas.

GABAPENTINA

Al tener esta propiedad la gabapentina parece ser el medicamento de elección, especialmente para los pacientes ancianos que están tomando otros AE y en pacientes con epilepsia parciales. Tiene también un excelente efecto en el control del dolor.

ZONISAMIDA

Es derivado de benzosoxasole con un rango terapéutico amplio: crisis parciales con o sin generalización, crisis tónico-clónicas generalizadas primarias y ausencias atípicas. También se ha experimentado en el tratamiento del Síndrome  de West. Tiene una vida media de 60 horas pero su metabolismo se ve afectado por la asociación a otras drogas como la carbamazepina y fenitoína ay se excreta prácticamente sin modificaciones por la orina.

TOPIRAMATO

Tiene la ventaja de tomarse una  vez al día y tiene una vida media de 19 a 23 horas. Sus efectos importantes son la somnolencia, trastornos cognitivos y pérdida de peso. Se ha usado en politerapia de epilepsias parciales refractarias. Su espectro terapéutico también se dirige principalmente a las crisis parciales, Lennox-Gastaut y west y su vida media oscila entre 19 y 23 horas.

TIAGABINA

Vida media de 4 a 7 horas y de 7 a 8 horas dependiendo si está siendo inducido o inhibido por otras drogas. Se ha utilizado sobretodo en crisis parciales complejas y fue aprobado en setiembre de 1997.

BENZODIACEPINAS

A partir de los 60 años se empezó a utilizar las benzodiacepinas como ansiolíticos y psicotrópicos y su efecto en el control de crisis convulsivas durante los estados epilépticos fue reportado por Gastaut en 1965.

-DIAZEPAM: estado epiléptico por vía intravenosa

-CLONAZEPAM: estado epiléptico (por vías intravenosa) crisis mioclónicas (vía oral), síndrome de lennox-gastaut, terapias combinadas en crisis parciales.

-LORAZEPAM: en forma endovenosa en estado de mal epiléptico, epilepsias reflejas.

-CLONAZEPAM Y NITRAZEPAM: terapia combinada en crisis parciales, epilepsias mioclónicas y ausencia.

Estos medicamentos no son drogas de primera línea y siempre se deben percibir en tratamientos combinados.

BIBLIOGRAFÍA:

CECIL TRATADO DE MEDICINA INTERNA. J.B. Wyngaarden, Ll. H. Smith. México, 1988.

EPILEPSIA Y EPILÉPTICOS. Liga francesa contra la epilepsia.

HISTORIA CLÍNICA DE EPILEPSIA. Francisco Morante Goachet. Perú, 1998.

INTRODUCCIÓN A LA NEUROLOGÍA. Enrique Uiberal y Alberto Politoff. Editorial Andrés Bello, 1965.

LAS EPILEPSIAS EN CENTROAMÉRICA. Marco T. Medina H., Franz Chaves S., Nelson Chinchilla C., Fernando Gracia G. 1ra edición – noviembre, 2001.

PRINCIPIOS DE LA NEUROCIENCIA. Adams-Víctor-Popper. Editorial McGraw, Hill interamericana, 1999.

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